국내 실손의료보험(이하 실손보험) 보험금 청구 디지털화 작업이 답보상태다.
개인정보 유출과 행정업무 부담 가중 등 의료단체 반발에 부딪혀 있기 때문이다.
관련 보험업법 개정안은 12년째 국회 계류 중이다.
반대로 보험 가입은 음성인식, 인공지능(AI) 등 최첨단 기술이 도입되고 있다.
디지털 전환이 보험사의 생존경쟁력을 좌지우지하는 요소로 자리 잡은 영향이다.
보험금 청구는 가입자 몫이다. 각 보험사에서 원하는 보험금 청구 서류를 의료기관에서 받아, 보험사 팩스나 앱을 통해 전송하는 방식이다.
가입은 최첨단, 청구는 구식이다.
해외에서는 이미 보험금 디지털 전환이 도입됐다.
프랑스의 경우 건강보험공단이 의료기관과 보험사 간 중계기관 역할을 한다. 가입자가 의료기관에 진료비를 내고 건강보험 카드만 제시하면 끝이다.
'의료기관건강보험공단보험회사' 간 전자정보전송시스템을 통해 보험금 청구 작업이 진행된다. 보험사는 전자정보전송시스템을 통해 건강보험공단으로부터 전자 청구서를 자동 전송받고, 통상 2일 이내에 보험금을 지급한다.
영국에서도 의료기관이 가입자의 진료 후 '의료기관 중간결제회사보험회사' 간 전자정보전송시스템을 통해 보험회사에 보험금을 직접 청구하고 있다.
의료기관은 환자 진료 후 관련 정보를 전자정보전송시스템에 입력 및 전자 청구서를 중간결제회사로 전송하고, 중간결제회사는 전자 청구서의 유효성 테스트를 거처 보험회사에 보낸다.
보험사는 중간결제회사로부터 받은 전자 청구서를 심사한 후 의료기관에 보험금을 직접 지급한다.
국내 실손보험은 가입률은 75%다. 연간 1억건에 달하는 청구 건수는 실제 청구에 절반 수준이다.
지난 5월 녹색소비자연대가 최근 2년간 실손보험에 가입한 일반 국민 1000명을 대상으로 보험금 청구 관련 인식 조사 결과, 실손보험금을 청구를 포기한 경험은 47.2%로 나타났다.
사유는 진료 금액이 적어서(51.3%, 중복답변 포함)가 1위다. 이어 보험사에 제출할 서류를 챙기지 못했는데, 병원을 다시 방문할 시간이 없어서(46.6%), 증빙서류를 보내기 번거로워서(23.5%) 등 보험금 청구 관련 민원이 70%에 육박한다.
보험금 청구 디지털화를 가로막고 있는 의료단체 반발 핵심인 개인정보 유출은 업무 위탁기관으로 거론되는 건강보험심사평가원에 비밀누설 금지와 정보 직접·활용 금지 조항 등을 마련하면 충분히 해결될 것으로 보인다.
디지털 전환은 보험사의 생존을 좌우하는 경쟁력이다. 디지털 전환의 궁극적 목적은 소비자 유입이다.
결국 소비자의 불편을 내다볼 수 있는 보험사가 시장을 리드할 수 있다.
