암환자의 요양병원 입원비를 보험으로 처리할 수 있느냐를 두고 피보험자와 보험사 간 갈등이 이어지고 있다. 법원과 금감원은 요양병원 입원이 직접적인 암 치료 목적인지 여부를 보험 적용 가능성 판단의 기준으로 삼았다.
7일 백영화 보험연구원 연구위원이 작성한 '요양병원 입원비 분쟁에 대한 검토' 보고서에 따르면, 최근 몇 년간 암보험 상품 관련 요양병원 입원비 분쟁이 계속되고 있다.
지난 2018에는 1년간 암 입원보험금 관련 민원 2125건 제기됐다. 이로 인해 당시 생명보험사에 대한 전체 민원이 전년 대비 18.8% 늘었다. 작년에는 '보험사에 대응하는 암환우 모임' 대표가 요양병원 입원비에 대해 삼성생명을 상대로 소송을 제기했다가 패한 일이 있었다. 보험사에 대응하는 암환우 모임은 현재도 삼성생명 본사 앞에서 시위를 지속하고 있다.
요양병원 암 입원비에 대한 분쟁은 환자가 암 치료 도중 또는 암 치료 후 요양병원에 입원한 경우, 이 행위가 암 치료를 직접적인 목적에 해당하는지 여부에 대한 엇갈린 해석에서 시작한다.
백 연구위원은 "요양병원 입원도 암 치료 연장으로 볼 수 있기 때문에 암 입원비 지급 대상에 해당한다는 입장이 있다"며 "이와 반대로 면역력 강화 등을 위해 요양병원에 입원하는 건 암 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라고는 볼 수 없다는 입장도 있다"고 설명했다.
법원 판례와 금융감독원 분쟁조정사례를 보면, 단순히 암 치료가 종료된 후 그로 인한 후유·합병증을 치료하거나 건강 회복을 위해 요양병원에 입원한 경우는 암 치료 목적 입원으로 인정되지 않는다. 반면, 암 치료가 계속되는 중에 요양병원에 입원해 면역력 강화와 후유증 치료 등을 하는 게 암 치료를 계속하기 위해 필수 불가결한 경우에는 암 치료를 위한 입원으로 인정한다.
이에 따라 백 연구위원은 요양병원 입원비에 대해 일률적으로 암 입원비 지급 대상 포함 여부를 판단할 수 없다고 결론 냈다.
백 연구위원은 "개별 사안에서 해당 요양병원 입원이 암 치료를 위해 필수 불가결한 것이었는지 여부에 따라 결론이 달라질 수 있다"며 "개별 사안에서 환자 상태가 어떤지, 입원 치료가 필요한 상황인지, 의사의 소견 등 구체적 사실관계에 따라 판단해야 할 필요가 있다"고 말했다.
