지난해 12월 이대목동병원에서 발생한 신생아 연쇄 사망 사건의 원인이 의료진이 주사제를 준비하는 과정에서 균 오염이 일어난 탓인 것으로 최종 확인됐다.
서울지방경찰청 광역수사대는 질병관리본부로부터 신생아들이 패혈증에 걸린 원인이 '주사제 준비 단계에서의 오염에 역학적 개연성이 있다'는 통보를 받았다고 4일 밝혔다.
앞서 국립과학수사연구원은 올해 1월 신생아들을 부검한 결과 사인이 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증으로 확인됐다는 소견을 내놨다.
이에 질본은 역학조사를 통해 신생아들이 시트로박터균에 감염된 경로를 추적한 결과 사망 전날 중심정맥관을 통해 맞은 지질영양제에 오염이 있었던 것을 확인했다.
이후 무균 검사를 실시한 결과 해당 지질영양제 자체에는 아무런 균이 검출되지 않았다. 식품의약품안전처에서 검사를 실시한 주사기와 필터·관 등에서도 균은 나오지 않았다.
따라서 질본은 주사제를 개봉해 수액 세트에 연결하는 준비 과정에서 간호사 중 일부가 위생 관리 지침을 어겨 균에 오염됐을 가능성이 있다고 판단했다.
수액 세트는 무균 제품이라 비닐로 싸여 있는데, 지침상 이를 개봉하기 전에 손을 물로 씻은 다음 알코올로도 소독하게 돼 있다.
하지만 일부 간호사가 이를 어김에 따라 균에 감염됐고, 수간호사와 전공의·교수들은 이를 관리·감독하지 않았다는 것이 경찰의 판단이다.
이와 관련 경찰은 사망한 신생아들에게 투여된 주사제를 직접 만졌던 간호사 2명, 간호사들을 관리하는 수간호사, 해당 주사제를 처방한 전공의 강모씨, 신생아중환자실 주치의 조수진 교수 등 5명을 지난 1월 업무상 과실치사 혐의로 입건했다.
또 경찰은 신생아중환자실의 감염·위생 관리를 지도·감독할 책임이 있는 전담 교수들인 박모 교수와 심모 교수를 업무상 과실치사 혐의로 추가로 입건할 계획이다.
경찰 관계자는 "추가로 입건되는 교수들을 내주 중에 조사한 뒤 이달 중순께 수사를 마무리할 방침"이라고 말했다.
[신아일보] 김용만 기자 polk88@hanmail.net
