금융당국은 보험사가 새로운 의료기술과 관련한 보험금 지급을 거절하지 않도록 실손보험금 심사기준과 소송 절차를 정비한다.
금융감독원(금감원)은 신의료기술 관련 분쟁을 방지하고 보험사가 소비자 대상 소송을 남발하지 못하도록 소비자 보호 방안을 마련·추진한다고 25일 밝혔다.
보험사가 신의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 우려를 대비한 조치다.
실손보험 약관은 보상 대상을 건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여로 정하고 있어 임의비급여에 해당하는 의료행위는 실손보험의 보상 대상이 아니다.
다만 해당 의료기술이 안전성과 유효성이 입증된 기존기술과 본질적으로 유사·동일한 경우에는 법정 비급여로 보상 가능하다.
예외적으로 의료기관이 대법원이 인정하는 일정 요건을 입증하는 경우에는 임의비급여 의료행위도 보상 가능할 수 있다.
그럼에도 보험사가 의료기술의 외관이 승인범위 외 신의료기술로 판단된다는 이유로 일률적으로 보험금 지급을 거절하지 않도록 보험금 지급심사 시 약관, 판례, 심사평가원(심평원)의 비급여 진료비 확인 결과 등을 면밀히 확인토록 실손보험금 심사기준을 정비한다.
또 보험사가 환자를 대상으로 한 민사소송 남발해 법적 대응 여력이 부족한 소비자에게 피해가 발생하지 않도록 소송전 소비자에게 심평원의 '비급여 진료비 확인제도'를 활용토록 안내해 그 결과를 반드시 확인하고, 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링토록 지도하는 등 소송절차를 개선한다.
금감원 관계자는 "승인범위 외로 사용된 신의료기술로 치료받은 후 예상치 못한 실손보험금 부지급 또는 보험사의 소송제기 등으로 불편을 겪지 않도록 치료를 받기 전 해당 신의료기술의 안전성과 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해야 한다"고 말했다.
이어 "필요시 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해야 한다"고 당부했다.
