건강보험심사평가원이 경미한 교통사고환자의 불필요한 입원 방지 및 상급병실료 인정 기준 등을 골자로 하는 자동차보험 심사지침을 신설했다. 자동차보험의 진료비 누수 차단과 입원환자의 관리의 질이 향상될 전망이다.
18일 심평원에 따르면, 심사지침은 '교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준'과 '교통사고환자의 상급병실료 인정 기준'은 자동차심사조정위원회를 거쳐 마련됐다. 이는 오는 5월1일 진료일부터 적용될 예정이다.
심사지침은 교통사고 환자의 80% 이상을 차지하는 경미한 손상 환자의 불필요한 입원 방지 및 입원환자 관리의 질을 높이기 위해 마련됐다는 설명이다. 또 입원료 인정기준의 의료인의 관찰과 처치를 명시하고, 상급병실료 인정 기준에 '부득이한 상황'을 구체적으로 제시했다.
이에 따라, △염좌 △긴장 등 경미한 손상으로 입원한 환자는 일상에 지장을 줄 정도의 통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적인 관찰과 치료가 필요한 경우 입원료를 인정한다. 특히 단순 통원 불편 및 피로회복 등을 이유로 입원하는 경우에는 인정하지 않는다.
아울러 교통사고 환자가 상급병실을 사용하는 경우와 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우에 대한 인정 기준도 마련했다.
의료기관은 환자에게 진료를 제공하기 위해 관련 규정에 따라 △인력 △시설 △장비 등을 필수적으로 갖춰야 한다. 그간 일부 의료기관에서 비의료인의 환자를 관리하는 것으로 확인됐다. 이를 방지하기 위해 입원환자에 대한 적절한 의료 서비스 제공을 위한 최소한의 기준도 마련했다.
심평원은 이번 심사지침 신설을 통해 교통하고 환자의 입원 필요성과 환자 상태 기록 등 입원 타당성을 확인해 자동차보험 진료비 누수 차단 효과를 누릴 수 있을 것으로 기대하는 한편 입원환자 관리의 질이 향상될 것으로 전망했다.
이연봉 심평원 자동차보험심사센터장은 “적정 입원 관리를 위해 입원료에 대한 공개심의사례를 지속 확대 운영할 계획”이라고 말했다.
