이달부터 백내장과 도수치료에 대한 보험금 지급이 깐깐해진다.
금융당국과 보험업계가 백내장과 도수치료 등 비급여 항목의 실손의료보험(이하 실손보험) 보험금 지급 기준을 강화했기 때문이다.
백내장의 경우 '세극등현미경검사' 결과 백내장으로 확인되는 경우에만 지급되며, 도수치료는 20회 등 일정 치료 이후 의사 소견서를 제출해야 한다. 치료가 더 필요한 경우에 대해서는 의사 자문을 받는다.
지금까지 잘 지급하던 보험금 심사 벽을 높인 건 과잉진료 등 실손보험 누수가 심각한 수준에 올라섰기 때문이다.
실제 실손보험 적자는 지난 2017년 1조2000억원에서 2019년 2조5000억원으로 급증했다. 지난해에는 사상 처음으로 3조원을 넘어설 것으로 추정된다.
특히 백내장과 관련해서 손해보험사가 지급한 실손보험금은 2016년 779억원에서 2020년 6480억원으로 8.3배 급등했다. 업계는 지난해 손해보험사와 생명보험사 모두 합친 백내장 관련 보험금을 1조원으로 추산하고 있다.
이는 백내장 수술이 꼭 필요한 환자뿐만 아니라 노안 시력을 교정해준다며 멀쩡한 수정체를 잘라내고 다초점 인공수정체를 삽입하는 일명 ‘생내장 수술’ 등 과잉진료 여파다.
실제 최근 보험연구원이 발간한 ‘국민건강보험과 민영건강보험의 역할과 과제’ 보고서에 따르면, 실손보험 등 민간보험이 필요 이상으로 유발한 초과 수술은 2020년 기준으로 9만3398건에 이르는 것으로 집계됐다.
막대한 보험금 누수로 인한 선량한 보험 가입자의 보험금 부담을 줄이기 위해 금감원은 보험업계와 함께 지난해부터 실손보험 비급여 보험금 지급 방안을 마련하는 실무 태스크포스(TF)를 운영하고 있다. 비급여 항목에 대한 보험금 지급 기준 강화 방안을 협의해 시행한다는 게 골자다.
문제는 비급여 관리와 직접적인 연관이 있는 보건복지부와 의료계가 참여하지 않는 TF에서 나올 방안은 사실상 없다. 금융감독원이 비급여 통제·관리 명분이 없기 때문이다.
백내장 보험금 지급 기준 강화는 이미 일부 보험사에서 시행하고 있는 만큼 이번 방안은 보다 구체적인 내용을 담을 필요가 있다.
금융감독원은 하루빨리 실손보험 중에서도 백내장과 도수치료에 대한 보험금 지급 방안을 내놔야 한다. 이미 일부 부도덕한 병원과 의원은 TF 운영을 실손 보험금을 받을 수 있는 마지막 기회로 삼으며 절판 마케팅을 벌이고 있다.
이를 위해서는 보건복지부와 의료계의 합동 협의체가 마련돼야 한다. 대책 없는 실손보험금 지급 강화는 시장의 혼란만 부추긴다.
