틀니, 한방, 정맥주사 등 대상…신고 시 현지조사·행정처분 면제
보건복지부(장관 권덕철)는 2021년 3월부터 ‘검사료 중복청구’ 등 총 8개 항목에 대해 단계적으로 의료기관의 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 16일 밝혔다.
‘자율점검제도’는 의료기관에서 착오 등 부당청구의 개연성이 높은 항목에 대해 사전에 그 내용을 의료기관에 통보하고, 의료기관이 부당·착오 청구 내용을 자발적으로 시정해 부당 청구를 개선할 수 있도록 하는 제도다. 대상 항목은 의약계가 참여한 ‘자율점검운영협의체’ 논의를 통해 선정한다.
올해 자율점검 대상항목은 △틀니 진료단계별 중복청구 △한방 급여약제 구입·청구 불일치 △검사료 중복청구 △정맥 내 일시 주사(이상 상반기) △정맥 마취-부위(국소)마취 △의약분업예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치 △트리암시놀론주 △방사선 영상진단 판독료(이상 하반기) 등이다.
틀니 요양급여비용은 진료단계별로 급여비용을 산정하는 것이 원칙이다. 틀니 최종 장착 이전에 중간단계에서 진료가 중단된 경우 해당 단계까지만 비용을 산정한다.
요양급여비용의 청구는 현행법상 요양기관에 내원한 수진자를 실제 진료한 내역에 따라 정확히 이뤄져야 한다.
‘정맥 내 일시 주사(KK020)’는 정맥에 직접 주사 시 산정한다. 확보된 주입로를 통해 약제를 주입할 땐 ‘수액제 주입로를 통한 주사(KK054)’로 산정해야 한다.
‘정맥 마취-부위(국소)마취’는 정맥 내 국소마취제를 주입해 실시한 경우 산정한다. 시술료에 포함된 표면·침윤·전달마취의 비용은 별도 산정할 수 없다.
의약분업예외지역 약국은 의료기관이 없는 지역에서 처방전 없이 조제할 수 있고 조제기록부를 작성·보존하며 실제 조제한 의약품을 청구해야 한다.
‘트리암시놀론주’는 식품의약품안전처 허가사항과 보건복지부 고시에 따라 관절강 내·점액낭 내·건초 내·근육·피 내 주사, 병변 내 주입·추간관절 차단 등에 투여가 가능하다.
‘방사선 단순 및 특수 영상진단료’는 판독료(소정점수의 30%)와 촬영료 등(소정점수의 70%)이 포함돼 있다. 영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성·비치해야 한다. 당해 요양기관에 상근하는 영상의학과 전문의가 판독을 하고 판독소견서 작성 시 소정점수의 10%를 가산할 수 있다.
복지부는 3월29일부터 검사료 중복청구 항목에 대한 부당·착오 청구 개연성이 높은 요양기관을 자율점검 대상기관으로 통보할 계획이다. 또 자율점검 통보대상이 아니더라도 누구나 자율점검을 수행하고 이를 신고한 경우 현지조사·행정처분을 면제한다.
이상희 보험평가과장은 “그간 자율점검 결과, 통보받은 기관은 자율점검 이후 실제 청구 금액이 낮아지는 등 부당청구 행태가 개선된 점이 있다”며 “통보받지 않은 기관에 대해서도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 확인되는 경우 신고해 달라”고 당부했다.
