스스로 사고를 내 신체를 다쳤어도 부상 후유증을 예견하지 못하거나 고의성이 없었다면 국민건강보험 급여를 지급해야 한다는 법원의 판결이 나왔다.
2일 울산지방법원 행정1부(강경숙 부장판사)에 따르면 A(20)씨가 국민건강보험공단을 상대로 낸 보험급여제한처분 취소 청구 소송에서 A씨 청구를 인용하는 원고 승소 판결을 내렸다.
울산에 사는 A씨는 17살이던 2016년 7월 학교 보충수업 등을 문제로 집에서 엄마, 누나와 다투던 중 홧김에 유리문을 걷어찼다. 깨진 유리조각 등이 A씨 대퇴부에 박혀 크게 다쳤다.
이 사고로 다발성 신경 손상 등 부상을 입은 A씨는 2017년 1월 말까지 대학병언에서 치료를 받았고 치료비 중 1800만원은 국민보험공단의 요양급여로 해결했다.
하지만 A씨 부상 경위를 알게된 공단은 ‘A씨가 고의로 사고를 일으킨 경우’에 해당한다며 지급한 요양급여를 부당이득금으로 보고 환수 조치했다.
이에 A씨의 어머니가 건강보험 이의신청위원회에 이의 신청을 했지만 위원회는 공단과 같은 판단을 내려 기각했다.
A씨는 이후 발목 강직과 감각 저하 등 후유증을 치료하려고 건강보험으로 진료받기를 요청했으나 공단이 같은 이유로 보험급여 지급 제한 결정을 내렸다.
A씨는 “유리문을 발로 걷어찰 당시 신경 손상과 후유증을 입게 될 것까지 예견하는 등 고의가 없었다”며 공단을 상대로 소송을 냈다.
재판부는 A씨에 손을 들어줬다. 재판부는 “급여제한 사유로 국민건강보험법 제53조에 명시된 ‘고의로 사고를 발생시킨 때’는 그 원인이 되는 행위를 할 당시 통상적으로 발생할 개연성이 있는 것으로 행위자가 이를 예곈할 수 있었던 것에 한정된다고 해석해야 한다”고 설명했다.
그러면서 “원고가 유리문을 걷어찰 당시 신경 손상을 입게 될 것까지 예견하거나 인식하지는 못한 것으로 봄이 타당하다”며 “원고가 고의로 신경 손상이라는 부상을 발생케 한 것임을 전제로 한 이 사건 처분은 위법하다”고 판단했다.
