최근 경증치매 보장확대 등으로 판매가 급증함에 따라 약관상 진단기준과 지급조건이 일반소비자 인식과 의학적 기준 등과 차이가 있어 보험금 분쟁요인이 될 우려가 나온다. 이에 금감원은 보험약관을 개선해 향후 생길 수 있는 분쟁을 예방할 방침이다.

금감원은 2일 치매보험금 지급 관련 분쟁을 막기 위한 치매보험 약관 개정안을 발표했다. 개정된 약관은 오는 10월부터 반영될 예정이다.

금감원에 따르면 지난 3월 말 기준 치매보험 보유계약은 380만건에 달한다.

경증치매 보장확대 등으로 치매보험 보유계약은 올해 1분기에만 88만건이 새로 계약될 정도로 급증하고 있다.

금감원은 현행 약관상 치매 진단기준과 보험금 지급조건이 일반소비자 인식과 의학적 기준 등과 차이가 있어 향후 보험금 분쟁요인이 될 우려가 있어 선제적으로 예방하겠다는 방침이다.

약관 개정안에 따르면 보험금 지급 시 치매로 인정받는 기준이 완화된다.

기존 약관은 치매 진단 시 뇌영상 검사(MRI·CT) 등 특정검사에서 이상소견이 반드시 확인돼야 하는지 여부 등이 명확하지 않다.

이에 치매 진단은 신경과 또는 정신건강의학과 등 치매전문의의 진단서에 의하고, 이 진단은 병력청취, 인지기능과 정신상태 평가, 일상생활능력평가와 뇌영상 검사 등의 종합적 평가에 기초하도록 했다.

뇌영상검사 이상소견 등 특정검사의 결과만이 치매보험금 진단기준이 되지 않도록 한 것이다.

다만 보험회사는 도덕적 해이 등을 예방하기 위해 전문의가 실시한 검사결과 내용 제출을 요구할 수 있도록 했다.

또 치매보험금 지급조건도 변경된다.

일부 보험사가 약관상 치매보험금 지급조건으로 특정 치매질병코드에 해당되거나 치매 약제를 일정기간 처방받을 것을 추가 요구 하고 있다.

그러나 이는 현재 의학적, 사회적으로 통용되는 치매질병을 한국표준질병산인분류표(KCD)로 분류하기 곤란한 경우가 있고 치매약제투약사실 등은 치매 진단 시 필수 조건이 아니다.

금감원은 개선안을 통해 특정 치매질병코드와 약제 투약 조건 등을 삭제할 방침이다.

전문의에 의해 치매로 진단되고 보장대상 CDR척도 기준에 부합하는 경우 치매보험금이 지급되도록 개선할 계획이다.

강한구 금융감독원 보험감리국장은 “약관상 치매의 진단기준과 관련된 모호하거나 소비자에게 불합리한 약관조항 등을 합리적으로 개선했다”며 “소비자에게 치매보험금 지급조건 등 상품 주요내용에 대한 사후안내를 강화함으로써 소비자와 보험회사간 치매보험금 지급관련 분쟁을 사전에 차단할 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다.

[신아일보] 김현진 기자

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