실손의료보험이 모호한 약관과 어려운 용어로 소비자와 보험사간의 분쟁을 유발하고 있다는 지적이 제기됐다.
소비자주권시민회의(이하 시민회의)가 지난 15일 발표한 손해보험사 의료손실보험 약관평가 결과발표에 따르면 AIG손해보험이 가장 낮은 평가를 받았다.
이번 평가는 보장성, 명확성(지급, 부지급), 평이성(약관의 용어), 공정성(계약자와 보험사간) 4개 항목에 대해 평가등급은 양호, 보통, 불량의 3단계로 나눠 12점 만점으로 진행했다.
AIG손해보험의 경우 단 1점도 받지 못했다. AIG손해보험의 ‘AIG다이렉트 참쉬운건강보험’은 주요내용 요약서 및 용어해설이 기재되지 않았다고 지적받았다. 이에 보장성, 명확성(지급·부지급), 보험약관(용어)의 평이성, 공정성(계약자와 보험사간의)에서 모두 0점을 받았다.
그 다음으로 ACE손해보험(Chubb 3대질병보장보험(갱신형)1701)과 롯데손해보험(더알찬건강보험)이 2점을 받았다. 나머지 보험의 보장성, 명확성(지급, 부지급), 보험약관(용어) 평이성에서는 각각 0점을 받았다.
일부 치료에 대해서는 횟수나 보험금 지급을 제한하기도 했다.
삼성화재, 농협손해보험, 메리츠화재, 현대해상 등 4곳은 도수치료·체외충격파치료·증식치료에서 치료의 횟수 및 보험금을 제한했다. DB화재보험, ACE손해보험, AIG손해보험, 더케손해보험, MG손해보험, 롯데손해보험 등 6개 손해보험사는 뇌졸중, 급성심근경색, 치매 등 질병의 진단 확정을 해당 회사가 인정하는 의료기관에서만 내릴 수 있도록 강제했다.
보험금을 지급하는 범위를 명확하게 제시하지 않은 곳도 있었다. 삼성화재, NH농협손보, 메리츠화재 등 3개 손보사는 보험금을 지급하는 상해입원, 상해통원, 질병입원, 질병통원에 대한 치료의 목적과 범위를 명확하게 제시하지 않고 있었다.
KB손해보험이 판매하는 ‘KB노후실손의료비보장보험’은 보험가입자들이 요양병원에서 치료를 받으면 보상에서 제외하기도 했다.
한편, 높은 평가를 받은 보험사는 △DB화재보험(내생애첫건강보험) △더케이손해보험(무배당 THE·K가족사랑 건강보험) △한화손해보험(한화실손의료보험갱신형Ⅱ)으로 모두 9점을 획득했다.
