'1인 1병' 원칙 어겨…의료진 모두 묵인·방치
‘신생아 4명 연쇄 사망’ 이대목동병원이 지난 1993년 개원 당시부터 ‘주사제 나눠 쓰기’ 관행을 시작해온 것으로 경찰 수사를 통해 밝혀졌다.
또 이러한 관행 속에서 의료진들은 약물의 사용지침을 알아두지 않고, 일부는 감염관리 교육조차 제대로 하지 않은 것으로 드러났다.
서울지방경찰청 광역수사대는 신생아중환자실 내 잘못된 관행을 묵인하고 관리·감독 부실로 사망사고를 낸 이대목동병원 A교수 등 의료진 7명에 대해 업무상과실치사 혐의를 적용, 검찰에 기소의견 송치한다고 6일 밝혔다.
신생아중환자실 주치의 A교수 등 3명은 구속 상태로, 간호사 B씨 등 4명은 불구속 상태로 오는 10일 송치될 예정이다.
경찰에 따르면 국립과학수사연구원의 부검과 질병관리본부의 역학조사 결과, 숨진 신생아들은 사망 전날 주사제 준비단계에서 시트로박터프룬디균에 오염된 지질영양제를 맞고 균 감염에 의한 패혈증으로 숨졌다.
해당 지질영양제는 한 용기에 담긴 것을 나눠서 사용하는 ‘분주’ 과정에서 오염됐을 역학적 개연성이 있는 것으로 드러났다. 경찰 조사 결과 주사제 분주는 1993년 이대목동병원이 개원할 때부터 시작된 관행이었다.
주치의 A교수와 C교수는 2010년 이 병원의 국제의료기관평가인증(JC)을 준비하면서 ‘처방과 투약의 일치’ 기준을 충족시키기 위해 ‘환아 1인당 매일 1병씩’으로 처방 기준을 바꾸면서 간호사들의 분주 관행을 묵인했다.
특히 건강보험심사평가원에 요양급여 비용을 청구할 때는 ‘환아 1명당 매일 1병씩’ 맞힌 것처럼 허위 청구해 비용을 타내기도 했다.
또한 지난해 9월 지질영양제가 ‘클리노레익’ 용량이 250㎖에서 ‘스모프리피드’ 500㎖짜리로 변경돼 분주의 양이 2배로 늘어나 감염 위험이 더 커졌음에도 감염 교육을 단 한 번도 하지 않았다.
경찰은 이 같은 관행이 나아가 신입 간호사 1명이 분주 작업을 맡으면서 ‘주사 준비자와 투여자가 일치해야 한다’는 간호지침을 위반하고, 분주 후 즉시 사용하지 않는 지질 영양제를 상온에 보관하면서 질본 지침을 어기는 등 또 다른 관행을 파생시켰다고 판단했다.
경찰 관계자는 “신생아중환자실 내 오래된 위법한 관행을 묵인·방치해 더욱 악화시킨 것은 물론, 의료진 중 누구도 약물의 사용지침을 읽지 않을 정도로 무책임했다”며 “이런 지침이 일상적으로 어겨지다 보니 신생아 4명이 사망에 이르렀다. 앞으로 다시는 유사한 일이 일어나서는 안 된 다”고 말했다.
[신아일보] 문경림 기자 rgmoon@shinailbo.co.kr
