병원과 약국 등이 환자를 치료하거나 조제한 것처럼 꾸며 부당청구로 연간 적발되는 건강보험 금액이 6000억원을 넘어서는 것으로 조사됐다.
하지만 건강보험 당국이 현지조사에 나서는 일은 극히 드물어 관리책임을 다하지 못하고 있다는 지적이다.
1일 국회 보건복지위원회 남인순 의원이 건강보험심사평가원에서 받은 '건강보험 요양기관 현지조사 실시 현황' 자료를 보면, 요양기관이 허위 부당청구한 것으로 드러나 환수 결정된 요양급여금액은 지난해 6204억원으로 집계됐다.
하지만 건강보험 당국이 지난해 현지조사를 한 요양기관은 813곳으로, 전체 요양기관 대비 현지조사 비율은 0.9%에 그쳤다. 현지조사 비율이 낮으면서 건강보험 당국이 현지조사로 적발한 부당청구 금액도 지난해 381억원에 불과했다.
현지조사는 건강보험급여를 부당 청구할 수 없도록 병원 등 요양기관이 환자를 진료하고 건강보험 진료비를 적법하게 타갔는지 해당 기관에 직접 나가서 확인하는 것이다.
이처럼 현지조사 비율이 낮은 것은 의료현장에서 건강보험 당국이 불시에 요양기관을 찾아와 몇 년 치 자료를 뒤져보는 조사방식이 강압적이라는 이유에서 상습적인 현지조사에 반대하고 있기 때문이다.
실제로 건강보험 당국은 현재 내부자 신고나 감사원 등의 조사 의뢰, 제보 등 의심 사례에 국한해 현지조사를 하고 있다.
대신 건보공단은 가입자 보험료로 조성된 재정 누수를 막고자 부당청구 신고포상금 제도를 운용하고, 허위 청구 요양기관의 명단을 공개하고 있다.
또 부당청구 요양기관에 대해서는 형사고발을 하고 부당이득금을 전액 환수하며, 최고 1년 이내의 업무정지나 과징금 처분을 내리고 있다.
남 의원은 "진료비 허위 부당청구, 과잉진료 등으로 건보재정의 부적정 지출이 늘며 지속가능성에 우려를 낳고 있다"며 "현지조사 비율을 2% 수준으로 높여 허위 부당청구를 예방하는 효과를 제고해야 한다"고 강조했다.
[신아일보] 문경림 기자 rgmoon@shinailbo.co.kr
